第１号様式（第３条関係）

○○年○○月○○日

  岐阜県○○○所長  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名           　　　　印

受　託  研  究  申  請  書

  下記のとおり研究を委託したいので、岐阜県試験研究機関受託研究実施要綱第５条の規定により申請します。

記

 １　研究題目
 ２　研究目的
 ３　研究内容
 ４　研究の実施希望期間　　　○○年○○月○○日 から 　　○○年○○月○○日 まで
 ５　研究用資材及び設備等の提供
 ６　研究補助員の氏名（経歴書を添付のこと）
 ７　申請者概要
業種		業務内容		
資本金		従業員	                   （人）	
 ８　その他要望事項

第２号様式（第４条関係）
○○第○○号
　　○○年○○月○○日

　○○課長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○所長

受　託  研  究  審　査　報　告　書

　　　○○年○○月○○日付けで○○○○○○から申請のあった受託研究の実施について、下記のとおり審査し、受託研究を（実施する・実施しない）こととしましたので報告します。

記

１　研究題目
２　研究に係る審査結果
	受　託　可	受　託　不　可	
理由	

	

	
　　(実施可ならば以下を記載する｡)
３　研究の実施計画
４　研究に参加する研究員の職・氏名
５　履行期間　　　　受託料が納入された日 から 　　○○年○○月○○日 まで
６　研究経費         ○，○○○，○○○円（消費税及び地方消費税込）
７　期待される研究成果
８　その他
９　添付書類　　　・企業への受託審査結果通知（写）
                  ・受託料算定書
                  ・受託研究申請書（写）

第３号様式（第４条第２項、第３項関係）
○○第○○号
○○年○○月○○日

    ○○○○企業等名
    ○○○○代表者名　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岐阜県○○○所長　印

受託審査結果について

　　　○○年○○月○○日付けで申請のあった受託研究について実施することとします（実施することができない）ので岐阜県試験研究機関受託研究実施要綱第６条第１項（第２項）の規定により通知します。

 (実施する場合)
記
１　研究題目　　　　○○○○○○○○○○○○○○○○
２　研究内容　　　　○○○○○○○○○○○○○○○○
３　履行期間　　　　受託料が納入された日から　　○○年○○月○○日
４　研究経費　　　　○，○○○，○○○円
　　　　　　　　　（消費税及び地方消費税込）

(実施しない場合)
記
１　研究題目　　　　○○○○○○○○○○○○○○○○
２　理由　　　　　　○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○　　　　　　　　　　○○○○○○○○○○○○○○○○○○

第４号様式（第７条第２項関係）

　岐阜県○○○所長　様

誓  約  書

　貴試験研究機関に、研究補助員として入所するにあたり、その期間中、貴試験研究機関の諸規定を遵守するとともに、下記の事項についてその責を一切負い、貴試験研究機関に対して何ら請求しないことを誓約します。

１　実験及び研究中の本人の責に帰すべき機器等の損傷

２　実験及び研究中の本人の責に帰すべき負傷もしくは事故

　　　　　○○年○○月○○日

                                  研究補助員
                                  （本　人）    住　所
                                           　　 氏　名                印
                                  申請者
                                  （代表者）    住　所                   
                                            　　氏　名                 印

第５号様式（第９条関係）
○○第○○号
　○○年○○月○○日

  ○○課長　様
                                                　　　　　　　　○○○所長

受託研究中止承認申請書

　受託研究の中止について、岐阜県試験研究機関受託研究実施要領第９条の規定により、 下記のとおり申請します。

記

１　研究題目            「　　　　　　　　　　」

２　申請者

３　受託料

４　理由

５　添付資料
　・受託料の精算に関する資料

第６号様式（第10条関係）
○○第○○号
○○年○○月○○日

    ○○○○企業等名
    ○○○○代表者名　様

                            　　　              　　　岐阜県○○○所長　印

受　託　研　究　結　果　（中止）　通　知　書

　　　○○年○○月○○日付けで受託研究契約を締結しました下記の研究を終了（中止）しましたので、岐阜県試験研究機関受託研究実施要綱第10条の規定により関係書類を添えて通知します。

記

１　研究題目　　　「　　　　　　　　　　」
２　研究報告書     別紙のとおり
   （中止の理由）
　　　注）中止の場合は以下に中止の理由を記入すること

第６号様式別紙
受　託  研  究  報  告  書

１．研究題目

２．申請者

３．研究員の職・氏名

４．研究の実施場所

５．履行期間

　　　○○年○○月○○日　　～　　　　○○年○○月○○日
　（受託料が納入された日）

６．研究の実績
  （研究の経過・内容・結果について図面・図表・写真等を含めて記載すること。）

７．工業所有権等
  （研究の結果、特許、実用新案又は品種登録等の出願状況並びに今後の計画等について記載すること。）

８．成果の活用
  （企業化する場合の問題点、企業化した場合の利点等を記載すること。また、成果の公開に関する希望について必要があれば記載すること。）

第７号様式（第10条第２項関係）
○○第○○号
○○年○○月○○日

  ○○課長　様
                                                　　　　　　　　○○○所長

受託研究終了報告書

  このことについて、別添のとおり終了しましたので岐阜県試験研究機関受託研究実施要領第10条第２項の規定により、別添のとおり報告します。

記

１　研究題目            「　　　　　　　　　　」

２　申請者

３　受託研究報告書　　　別紙のとおり

４　その他・参考資料    別添資料

第７号様式別紙
受　託  研  究  報  告  書

１．研究題目

２．申請者

３．研究員の職・氏名

４．研究の実施場所

５．履行期間

　　　○○年○○月○○日　　～　　　　○○年○○月○○日
　（受託料が納入された日）

６．研究の実績
  （研究の経過・内容・結果について図面・図表・写真等を含めて記載すること。）

７．工業所有権等
  （研究の結果、特許、実用新案又は品種登録等の出願状況並びに今後の計画等について記載すること。）

８．成果の活用
  （企業化する場合の問題点、企業化した場合の利点等を記載すること。また、成果の公開に関する希望について必要があれば記載すること。）